Nefropatía Perdedora de Potasio y Calcio Una ventana a un posible Síndrome de Bartter

Escrito por Marco A. Murillo Sánchez Martes, 01 de Septiembre de 2009 19:42

Edición 1 - Medicina

Revisión de caso

Marco A. Murillo Sánchez
Estudiante, Facultad de Medicina, Universidad de Iberoamérica, UNIBE

Resumen - El síndrome de Bartter es un trastorno autosómico recesivo que suele manifestarse durante el primer año de vida por el retraso del desarrollo. Es una forma poco frecuente de alcalosis metabólica hipopotasémica con hipercalciuria, hiperaldosteronismo con presión arterial normal e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular el cual presenta dos subtipos clínicos principales: Síndrome de Bartter prenatal (también denominado síndrome de la hiperprostaglandina E) o (tipo II) y el Síndrome de Bartter “Clásico” o (Tipo III). Se presenta caso con caracteristicas compatibles con el subtipo neonatal.   

Palabras Claves: Síndrome de Bartter, Cotransportador Na-K-2Cl, Canal de K+ apical (ROMK), Gen KCNJ1.

Caso Clínico. Ingresa al servicio de urgencias, una paciente, femenina de 1 año y 20 días de edad, hija de madre de 26 años G4P4A0V3C1, con cuadro de deshidratación moderada, por vomito y diarrea, llenado capilar > 3 seg, mucosa oral filante, taquicardica y febril. Su madre tiene antecedentes prenatales de embarazo de alto riesgo con  polihidramnios. El nacimiento de la paciente fue por cesarea a pretermino (33 semanas) con peso al nacer de 1.515 gr, talla de 43 cm y CC de 30cm. El  Apgar inicial fue de 5 puntos  y luego de 9 puntos con reanimación. Desarrolla posteriormente hiperbilirrubinemia y  enfermedad de membrana hialina. Se ingresa al centro con laboratorios de: K+: 3.18 mmol/L, Na+: 174.8 mmol/L, Cl-: 125.1mmol/L. Se inicia tratamiento con O2 a 1Lt/min, 95 cc IV stat de Solución 90, agua libre VO y Solución Fisiológica 190 cc y solución glucosada al 5% 190 cc/24hrs. Al ingreso se realizan gases arteriales dando resultados de pH: 7.45, pO2: 132.5, pCO2: 28.2 y HCO3: 21.9. Se mantiene  tratamiento con KCl a 5.6 cc c/8hrs VO, metoclorpramida  0.4 mg c/6hrs vo, ampicilina 95 mg c/6hrs, oxacilina 95 mg c/hrs y O2 a 1Lt/min. Al tercer día muestra valores de K+: 3.15 y Na+: 148.7, creatinina en 0.40, y valores en hemograma de 82.000 Plaquetas y hematocrito en 11.5. La diuresis diaria aproximada es de 550 ml. Al día sétimo se reporta urocultivo positivo a Klebsiella pneumoniae por lo que se mantiene con el antibiótico. La paciente presenta una crisis convulsiva el treceavo día y se le realiza un EEG el cual se reporta como normal para la edad del paciente, pero queda en control por crisis focal y se trata con carbamazepina 40 mg bid Vo.  Al día catorce de internamiento presenta valores de laboratorio de Cl-: 107 mmol/l, K+: 3.14 mmol/L, Na+ 141.9, CPK 252 U/L, Creatinina sérica en 0.40 mg/dl, Ca+ 9.87 mg/dl, Mg+ 3.47 mg/dl. Se reporta al día diecisiete con un peso de 3.905 kg y adecuada hidratación. Se egresa a la paciente el día 27 de febrero con estabilidad hemodinámica y electrolítica.

Revisión. El síndrome de Bartter es una forma poco frecuente de alcalosis metabólica hipopotasémica con hipercalciuria, que se hereda con patrón autosómico recesivo. Posee dos subtipos: a) la variante “neonatal” (también conocido como Síndrome de Hiperprostaglandina E) que se caracteriza por alteraciones más graves como el polihidramnios prenatal, parto prematuro, pérdida salina y deshidratación grave y b) el subtipo “Clásico” el cual se presenta en la infancia con déficit de crecimiento y episodios recidivantes de deshidratación2,3, así como calambres musculares provocados por la depleción crónica de volumen secundaria a las pérdidas salinas1. El Síndrome de Bartter Neonatal se debe a mutaciones del gen KCNJ1 del cotransportador de cloruro sódico-potasio, Na-K-2Cl (el lugar de acción de la furosemida) o del canal de Potasio luminal, ROMK. El síndrome de Bartter Clásico se presenta por defectos en el canal de cloruro basolateral, ClC-Kb.2  Todas estas mutaciones hacen que se pierda la reabsorción de Na+ y Cl- en el asa de Henle, dichas mutaciones de cualquiera de los transportadores causantes del Síndrome de Bartter reducen la diferencia potencial en la luz a cero. La deficiencia resultante de volumen activa el sistema Renina - Angiotensina – Aldosterona (RAA).3

Manifestaciones Clínicas. Habitualmente existe el antecedente de polihidramnios. En la exploración física se observan rasgos dismórficos entre los que se incluyen una cara triangular, orejas sobresalientes, ojos grandes, estrabismo y mandíbula caída (Figura  1). En los niños mayores existe una historia de episodios de deshidratación y retraso del crecimiento. Los pacientes con Síndrome de Bartter presentan una alcalosis metabólica por pérdida de potasio y pueden mostrar también hiponatremia e hipomagnesemia. Aunque este último signo es poco común ya que la hipomagnesemia se presenta más usualmente en el Síndrome de Gitelman considerado por muchos como una variante del Síndrome de Bartter, pero que se presenta en niños de mayor edad.

La presión arterial suele ser normal o baja, aunque pueden producirse cambios ortostáticos de la presión arterial y pulso.  El nivel de calcio en orina se encuentra típicamente elevado al igual que también los estarán los niveles de sodio y potasio urinario. Los niveles séricos de Renina, Angiotensina y Prostaglandina E se notarán elevados, en especial en la variante neonatal. Estudios en los últimos 10 años en pacientes han demostrado que tanto en el Síndrome de Bartter, como en el Síndrome Gitelman esta elevación de Angiotensina II puede alterar seriamente y de manera sostenida el control de la tonalidad vascular5. Durante la lactancia son frecuentes los ataques de fiebre y deshidratación. Es frecuente también en estos casos la nefrocalcinosis secundaria a la hipercalciuria. A menudo se presentan poliuria y nicturia a causa de la Diabetes Insípida nefrógena inducida por la hipopotasiemia1,2,3.  Landau et al describieron, en 1995, cinco niños de una extensa familia beduina consanguínea, afectos de síndrome de Bartter y sordera neurosensorial. Esta asociación se ha denominado síndrome de Bartter tipo IV (BSND). El gen BSND codifica una proteína denominada «barttina», que contiene dos dominios -hélices transmembrana y tiene las porciones terminales, tanto la amino como la carboxi-terminal, localizada intracelularmente. La barttina se localiza con los canales ClC-Ka and ClC-Kb en las membranas basolaterales de los túbulos renales en las ramas ascendentes delgada y gruesa del asa de Henle y en las células de la stria vascularis del oído interno. La indemnidad de la barttina, en este caso, no ha podido evitar la aparición de la sordera lo que denota, además, la heterogeneidad genética de los pacientes con síndrome de Bartter con sordera. Recientemente, se ha sugerido la existencia del tipo V de síndrome de Bartter, producido por mutaciones «de ganancia de función» en el gen CASR que codifica el receptor sensible a calcio. Este raro cuadro cursa con hipocalcemia, déficit de secreción de hormona paratiroidea, hipopotasemia, hipomagnesemia y nefrocalcinosis.6, 7

Diagnostico. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y en las pruebas complementarias. En el recién nacido el hallazgo de hipopotasemia importante, con niveles de potasio inferiores a 2,5 mmol/L y de alcalosis metabólica con indicios de enfermedad.2  Otra característica es la hipercalciuria con concentraciones urinarias muy elevadas (UCa/UCr generalmente >0.4) sin embargo algunos pacientes con alteraciones en los canales de cloruro presentan tasas de excreción de calcio normales.1 En el  Síndrome de Bartter el Cl- se encontrara elevado.2 Últimamente se le atribuye importancia a alteraciones en los transportadores activos  renales  de cloro como factor etiológico primario4. En los pacientes sin antecedentes familiares conviene analizar la orina varias veces en busca de diuréticos antes de establecer un diagnostico.3

Tratamiento y pronóstico. Los pilares del tratamiento del síndrome de Bartter son la prevención de la deshidratación, el mantenimiento de una nutrición adecuada y la corrección de la hipopotasemia mediante la ingesta permanente de KCl. Los lactantes y niños más pequeños también pueden requerir aporte de suplementos de sodio. La indometacina también puede ser útil por sus propiedades inhibitorias de prostaglandinas. El mantenimiento del equilibrio electrolítico junto a las medidas para un crecimiento normal, han conseguido que el pronostico a largo plazo de la enfermedad sea favorable. Sin embargo, una minoría de pacientes con hipopotasemia crónica puede desembocar en una nefritis intersticial crónica que lleve a la insuficiencia renal crónica.2

Conclusión

El conocimiento elemental tanto de los subtipos como de las manifestaciones clínicas de esta clase de patologías llevará un diagnóstico temprano y poder así llegar a establecer un plan de tratamiento efectivo. Esto beneficiará la calidad de vida de los pacientes que padecen de esta enfermedad.  Es importante también la asesoría de los familiares para mantener una buena profilaxis de futuros problemas que se puedan presentar, en especial de la deshidratación crónica. El manejo hospitalario será basado en el cuadro clínico en el momento del internamiento, para evitar las complicaciones y la recaída del paciente a un estado critico. Aunque el paciente presente la mayoría de los signos y síntomas del síndrome, la declaración definitiva del mismo será hasta que el paciente supere los 3 años de edad y los análisis respectivos. Por lo que en este caso, en específico se categoriza, por el momento, como nefropatía tubular perdedora de potasio hasta confirmar. Finalmente debe recordarse que estos pacientes deberán recibir suplementos de potasio KCl para mantener su bienestar cotidiano y su propia vida.

Referencias

1-     Colin D. Rudolph, Abraham M. Rudolph, Margaret K. Hostetter, George Lister, Norman J. Siegel: Rudolph Tratado de Pediatría, Editorial McGraw Hill Interamerica; 2004, 21ª Edición. 
2-     Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson: Nelson Tratado de Pediatría, Editorial Elsevier Saunders; 2004, 17a Edición
3-     Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Antony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson: Harrison, Princípios de  Medicina Interna, Editorial McGraw Hill; 2006, 16a Edición.
4-    Raúl Fernández S, José A. Rodríguez P, Francisco Barrera Q, Jorge Weinberger K.: Diagnostico del sindrome de Bartter por estudio sistemático de la hipokalemia; 2006
5-    LA Calò, Department of Clinical and Experimental Medicine, Clinica Medica 4, University of Padova, Padova, Italy; Vascular tone control in humans: Insights from studies in
6-    Bartter’s/Gitelman’s syndromes; Received 10 January 2006; accepted 11 January 2006; published online15 February 2006
7-    V. García Nieto y F. Claverie-Martín: Enfermedad de Bartter con sordera neurosensorial (Bartter tipo IV). Una entidad descrita hace solo diez años; Unidades de Nefrología Pediátrica y de *Investigación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. NEFROLOGÍA. Volumen 25. Número 6. 2005.
8-    Marlies Knipper, Cathrin Claussen, Lukas R¨uttiger, Ulrike Zimmermann, Renate L¨ullmann-Rauch, Eeva-Liisa Eskelinen, Jenny Schr¨oder, Michael Schwake and Paul Saftig: Deafness in LIMP2-deficient mice due to early loss of the potassium channel KCNQ1/KCNE1 in marginal cells of the stria vascularis; J Physiol 576.1 (2006) pp 73–86.